民事起诉状

原告：_______________________________，性别：___________，民族：___________族

身份证号：_________________________________，

住址：___________市___________区___________路___________号___________室，

联系电话：_________________________________

被告：_______________________________，性别：___________，民族：___________族

身份证号：_________________________________，

住址：___________市___________区___________路___________号___________室，

联系电话：_________________________________

诉讼请求

1. 判令被告赔偿原告人身损害赔偿金人民币______________元（详见赔偿明细清单）；

2. 判令被告赔偿原告精神损害抚慰金______________元；

3. 判令被告赔偿原告电动自行车损失费______________元；

4. 判令被告承担本案诉讼费用及鉴定费用。

事实与理由

______________年______________月______________日______________时______________分，原告                                                                                                                                         ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。（事故）

事故责任认定：经__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________认定，被告______________因违反________________________________________________________________________________________________________________，承担本起事故全部责任，原告无责任。

治疗及损失情况：

· 原告当即被送往____________________________市人民医院急诊，诊断为___________________________________________________________________________________；

· 住院治疗______________天，自行垫付医疗费用合计____________________________元；

· 经____________________________司法鉴定中心[______________] 第______________号《司法鉴定意见书》认定，原告因__________________________________________；

· 预计后续治疗费用约______________元；

赔偿协商过程：事故发生后，原告多次通过电话、短信及当面沟通要求被告赔偿，但被告以各种理由推诿拒绝。______________年______________月______________日，____________________________出具《____________________________损害赔偿调解终结书》，确认双方调解未果。

综上，被告的侵权行为给原告造成重大人身损害和经济损失，为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请判如所请。

此致
______________市______________区人民法院

具状人：______________
______________年______________月______________日

附件：

1. 起诉状副本贰份；

2. 事故责任认定书复印件；

3. 司法鉴定意见书原件；

4. 医疗费票据及清单；

5. 损失评估报告；

6. 误工证明及收入减少证明；

7. 原告身份证复印件；

8. 赔偿明细清单。