行政复议申请书

申请人：
姓名/名称：________
性别：________
出生日期：________
身份证号/统一社会信用代码：________
住址/注册地址：________
联系电话：________

被申请人：
名称：（填写作出具体行政行为的行政机关名称）
地址：
法定代表人/负责人：________
职务：________

复议请求：

1. 请求撤销被申请人作出的________（具体行政行为名称，如《行政处罚决定书》编号：______）；

2. 请求责令被申请人重新作出行政行为/确认被申请人行为违法/其他请求（根据实际情况填写）；

3. 请求被申请人承担本案复议费用（如有）。

事实与理由：

基本事实：
申请人于____年__月__日收到被申请人作出的________（具体行政行为名称），该行为认定申请人________（简要说明行政行为内容，如“违反《XX法》第X条，处以罚款XX元”）。

复议理由：

法律依据不足：被申请人作出行政行为的依据为《XX法》第X条，但申请人认为该条款不适用于本案情形（或被申请人对条款理解错误），具体理由如下：________；

程序违法：被申请人在作出行政行为过程中存在________（如未告知陈述申辩权、未依法送达文书、超期办理等）程序违法行为；

事实认定错误：被申请人认定________（如“申请人存在XX违法行为”）与实际情况不符，实际证据显示________（可附证据说明）；

其他理由：________（根据实际情况补充）。

证据材料：
申请人已提交以下证据材料（请列明名称及页码）：

证据1：________（如行政行为文书复印件）；

证据2：________（如现场照片、交易记录等）；

证据3：________（其他相关材料）。

此致
________（复议机关名称，如“XX市人民政府”或“XX省XX厅”）

申请人（签名/盖章）：________
申请日期：____年__月__日