死亡证明
兹证明我辖区原居民__________（性别：_____，身份证号：_______________），生前曾长期居住于以下地址：____________________________。
该居民于_____年_____月_____日，因____________________原因死亡。
特此证明。
______辖区居委会（盖章）
证明人：
年 月 日
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