免责声明

本人/单位（委托人）：________

于______年_____月_____日，委托________代为领取________的相关费用。

现因________原因，本人/单位不能亲自办理领取事宜，特授权______作为我的合法代理人，全权代表我办理上述费用的领取。

本人/单位郑重声明：

本人/单位系上述款项/物品的唯一合法权利人。受托人在授权范围内所进行的一切行为及签署的文件，本人/单位均予以承认。此后因本次委托领取事宜可能引发的任何经济及法律纠纷，均由本人/单位承担全部责任，与________无关。

特此声明。

声明人：             

身份证号：                        

联系电话：              

日期：