劳动仲裁申请书

申请人：___________________________，性别：_____________，民族：_____________
_______________________________________出生，住_____________区_____________路_____________号
身份证号码：__________________________联系电话：__________________________。

被申请人：__________________________有限公司
统一社会信用代码：__________________________，
住所地：_____________区_____________路_____________号_____________大厦_____________层
法定代表人/负责人：__________________________，职务：_____________
联系电话：__________________________。

仲裁请求：

依法裁决被申请人支付申请人__________年__________月至__________年__________月期间拖欠的工资共计人民币____________________元（大写：____________________圆整）。

依法裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金人民币__________元。

依法裁决被申请人补缴申请人__________年__________月至__________年__________月期间的社会保险费用（含养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险）。

事实与理由：
申请人于__________年__________月__________日入职被申请人处，担任____________________一职，双方签订书面劳动合同约定合同期限为__________年__________月__________日至__________年__________月__________日，月工资标准为人民币__________元，每月__________日通过银行转账形式发放。

自__________年__________月起，被申请人开始出现拖欠工资情形。经申请人多次催讨，被申请人仅于__________年__________月支付部分工资，仍拖欠__________月至__________月工资共计__________元未支付。同时，被申请人自申请人入职以来从未为其缴纳社会保险费用，违反《中华人民共和国社会保险法》第五十八条之规定。

鉴于被申请人存在未及时足额支付劳动报酬、未依法缴纳社会保险的违法行为，申请人依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条之规定，于[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日向被申请人送达《解除劳动合同通知书》，依法解除双方劳动关系。根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条之规定，被申请人应向申请人支付经济补偿金。

申请人认为，被申请人上述行为已严重侵害申请人合法权益。现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条之规定，向贵委提起仲裁申请，恳请贵委依法维护劳动者合法权益。

此致
____________________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名/盖章）：____________________
日期：__________年__________月__________日

【附件清单】

劳动仲裁申请书副本贰份

证据清单及证据材料（含劳动合同、工资银行流水、社保缴纳记录、解除劳动合同通知书、催告记录等）

申请人身份证复印件

被申请人企业登记信息查询件