刑事自诉状

      自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。
      被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄。
      案由：被告人被控告的罪名
      诉讼请求：
      （此处详细列出）具体的诉讼请求
      事实与理由：
      （详细阐述）被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
      证据和证据来源，证人姓名和住址：
      主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。
      　
          此致
        ___________人民法院
      　
      自诉人：        
      代书人：        
      年   月   日     
      附：本诉状副本_______份