个人行政复议申请书

申请人：              性别：        出生日期：     年    月    日

身份证号码：                        联系电话：                   

住  址：                                                         

被申请人：       市      局  住所地：                            

联系电话：                   负责人：             职务：          

第三人： （如有则填写）   性别：        出生日期：     年    月    日

身份证号码：                         联系电话：                   

住  址：                                                          

申请复议的请求：

申请人不服被申请人于      年    月    日作出的 （要求撤销或变更某具体行政行为） 具体行政行为，现申请复议。

申请复议的事由及理由：

       1、    （具体展开，可分条分点阐述）        。

2、                                                         。

3、                                                         。

此致

       省       厅

申请人：              

     年    月    日

附：本申请书副本      份；原处理决定书      份；其它证明文件      份。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。