浙江省建德市人民法院

民 事 判 决 书

（2019）浙0182民初4409号

原告：谢彩琴,女，1955年12月21日出生，汉族，浙江省建德市人，户籍所在地建德市,现住建德市，系死者黄金荣的妻子。

原告：黄飞,男，1979年10月21日出生，汉族，浙江省建德市人，住建德市,系死者黄金荣的长子。

原告：黄建友,男，1986年12月19日出生，汉族，浙江省建德市人，住建德市，系死者黄金荣的次子。

上述三原告共同委托诉讼代理人（特别授权）：范若飞,建德市新安江法律服务所法律工作者。

被告：中国人寿保险股份有限公司建德市支公司，住所地建德市新安江街道新安路268号。

诉讼代表人：郑红月，负责人。

委托诉讼代理人（特别授权）：陆瑛，系公司法务。

原告谢彩琴、黄飞、黄建友与被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷（更正为意外伤害保险合同纠纷）一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月27日公开开庭进行了审理。原告谢彩琴及三原告共同委托诉讼代理人范若飞、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陆瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告谢彩琴、黄飞、黄建友向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告意外身故赔偿金10000元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。庭审中，三原告对第1项诉讼请求变更为：判令被告支付意外身故赔偿金5000元。事实和理由：为提高老年人抵御意外风险的能力，建德市卫生健康局选定、确定被告为保险人，实施2019年杭州市老年人团体意外伤害统筹保险项目。政府己经出资为具有本市户籍的原告丈夫黄金荣购买了一份“杭州市老年人团体意外伤害统筹保险”。自2019年7月1日零时至2020年6月30日二十四时止。现黄金荣于2019年10月2日在住所因摔倒突然死亡，但被告以原告没有医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为由不承担保险责任。特此原告诉至法院，请求依法判令被告支付意外身故赔偿金5000元。

原告谢彩琴、黄飞、黄建友为证明其诉讼主张成立，向本院提供了以下证据材料：

证据一、保险合同一份，用以证明死者黄金荣与被告建立保险合同关系，黄金荣死亡是在保险期间内；

证据二、居民死亡医学证明（推断）书、遗体火化证明原件各一份，用以证明被保险人黄金荣于2019年10月2日因呼衰、摔伤死亡的事实；

证据三、结婚申请书原件一份，用以证明原告谢彩琴与被保险人黄金荣系夫妻关系的事实；

证据四、建德市新安江街道白沙社区居民委员会出具的证明原件一份，用以证明被保险人黄金荣因征迁于2019年3月份租住在新蓬村深塘，于2019年10月在租房内意外死亡的事实；

证据五、投保告知单原件一份，用以证明被告对团体意外伤害险有关事项进行告知及宣传，被保险人系意外伤害，每人可以获得赔偿金5000元的事实；

证据六、建德市新安江街道白沙社区居民委员会出具的证明原件一份，用以证明被保险人黄金荣有两个儿子，长子黄飞，次子黄建友，父母已死亡的事实。

被告人寿保险公司辩称：1.原告请求判令被告支付意外身故赔偿金5000元无事实和法律依据。建德市卫生健康局为包括死者黄金荣在内的127736名被保险人投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险期限2019年7月1日至2020年6月30日。保险费每人20元。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，可以按照合同约定获得理赔。原告称死者黄金荣于2019年10月2日在住所因摔倒突然死亡，但无法提供报案记录或证明意外事故的相关资料。2.根据国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款第十三条保险金的申请与给付第一款被保险人身故的，身故保险金受益人作为申请人需提供与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。本案原告仅提供记载死亡原因为呼衰、摔伤的居民死亡医学证明书，未提供其他相关证明资料，无法证明被保险人死亡系意外造成，故保险人不应承担保险责任。综上所述，被保险人死亡不属于保险责任范围，保险人不承担保险责任。

被告人寿保险公司为证明其抗辩主张成立，向本院提供了以下证据材料：

证据一、保险合同复印件(原件在投保人建德市卫生健康局）、保险条款复印件，团体保险投保单、投保声明书复印件（提供原件核对）一组，用以证明保险责任范围、保险金额以及责任免除等情况，保险人已经告知投保人，投保人已经告知被保险人的事实;

证据二、居民死亡医学证明书第一联复印件一份，用以证明死者死亡是呼衰、摔倒死亡，是因疾病而非意外死亡，不属于保险责任范围;

证据三、报案情况截图复印件一份，用以证明报案时间是死者于2019年10月9日火化之后次日报案的，被保险人近亲属没有通知保险公司。

上述原、被告所提供的证据，经庭审质证，本院综合认证如下：

一、原告谢彩琴、黄飞、黄建友提供的六组证据，被告人寿保险公司对证据一、三、五的真实性、合法性和关联性（以下简称“三性”）无异议；对证据二的真实性、合法性无异议，但对其关联性有异议，认为该证据不能证明被保险人死亡是意外伤害事故；对证据四的合法性和关联性有异议，认为白沙社区居民委员会非行政机关也非医疗机构，对其出具的黄金荣属于意外死亡证明的关联性和合法性有异议；证据六系原告在庭后补充提供的关于证明原告与被保险人黄金荣之间身份关系的证据材料，被告人寿保险公司表示无需进行质证，由本院审核认定。本院认为，原告谢彩琴所提供的该六组证据，符合证据的“三性”要求，本院予以认定，被告人寿保险公司对证据二、四所提的相关异议不成立。至于被保险人黄金荣的猝死是自身疾病发作所致，或是意外伤害所致，是否属于意外伤害保险的范围等问题，本院将在以下裁判说理部分予以阐述。

二、被告人寿保险公司提供的三组证据，三原告对证据一的“三性”均无异议，但对其证明对象有异议，认为被告没有将其责任免除条款直接告知被保险人及亲属，该证据反而能够证明死者黄金荣意外死亡发生在保险责任期间；对证据二的“三性”没有异议；对证据三的“三性”没有异议，认为死者火化之后，社区干部提醒原告建德市健康卫生局为死者黄金荣投保了团体意外伤害险，得知后才去被告处报案。本院认为，被告人寿保险公司提供的该三组证据符合证据的“三性”要求，本院予以认定；三原告对证据一、三所提的相关异议成立。

根据上述有效证据及当事人在庭审中的陈述，本院对本案事实认定如下：

原告谢彩琴、黄飞、黄建友分别系死者黄金荣的妻子、长子、次子。2019年6月21日，建德市卫生健康局为包括黄金荣在内的127736名具有本市户籍的政府补贴对象（老年人）向被告人寿保险公司投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》、《国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》等团体意外伤害统筹保险，并交纳了保险费人民币2554720元。被告人寿保险公司签发了保险单，保险期间为一年，合同生效日为2019年7月1日，合同满期日为2020年6月30日。2019年7月1日，建德市卫生健康局印发的《杭州市老年人团体意外伤害统筹保险投保告知单》，载明意外身故最高赔偿限额50000元/人/份等内容。2019年10月2日，被保险人黄金荣在建德市深塘租赁房屋内摔伤，当日下午原告谢彩琴下班回家，在该居所内发现黄金荣倒在地上，身边留有一滩血，触摸其身体已经僵硬，确认其已经死亡，也就未送医院就治。此后，建德市新安江街道社区卫生服务中心为三原告出具了《居民死亡医学证明（推断）书，证明黄金荣死于家中，死亡原因为呼衰、摔伤。同年10月9日，黄金荣尸体被火化。三原告经社区干部提醒，得知建德市卫生健康局为黄金荣在被告人寿保险公司处投保了团体意外伤害保险，便于2019年10月10日向被告人寿保险公司报案。被告人寿保险公司却以三原告没有提供医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为由拒赔。

本院认为，建德市卫生健康局为被保险人黄金荣等老年人向被告人寿保险公司投保意外伤害保险，双方所形成的保险合同关系合法有效，应受法律保护，各方当事人均应依约履行合同义务。现就被保险人黄金荣死亡是否属于案涉合同保险责任范围，以及被告人寿保险公司应否承担给付意外身故保险金的责任等问题，本院作如下裁判说理：

案涉保险条款中对意外伤害进行了释义，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。据此释义，应当同时具备以上四个要素，才构成意外伤害。该保险条款第六条“责任免除”规定：“因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人猝死，但另有约定的除外……”，而案涉保险单中并未特别约定被告人寿保险公司不承担保险责任的事项。案涉保险条款中对猝死进行了释义，是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。本案争议的焦点并不是猝死是否属于意外伤害保险的责任范围，而在于猝死死因的证明责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。结合到本案，死者家属、受益人及保险公司均负有一定的证明责任，只有证明责任人履行了自己的相应的证明责任，就视为完成了举证的责任；反之，证明责任人没有履行自己的证明责任，就要承担举证不利的法律后果。

回顾案涉事故现场：案涉事故发生的当天下午，原告谢彩琴下班回家，在租赁房的居所，发现黄金荣倒在地上，其身边留有一滩血，触摸其身体已经僵硬，确认已经死亡。此情况表明，死者家属确无必要将黄金荣送往医院诊断、抢救。此后建德市新安江街道社区卫生服务中心亦为三原告出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，证明黄金荣死于家中，死亡原因为呼衰、摔伤；三原告对其死亡医学证明（推断）书关于黄金荣的死因判断没有异议，也就没有申请公安、司法机关对死者进行尸体解剖检验。就人之常情而言，三原告作为死者的家属，突遇亲人罹难，此时此刻，悲痛欲绝、手足无措的心情可想而知。根据日常生活经验判断，即使当时三原告知道案涉保险事宜，也不会为获得5000元保险金而要求公安、司法机关对死者进行尸检。事实上，三原告处理完丧事次日，经社区干部提醒，才得知建德市卫生健康局为黄金荣在被告处投保了意外伤害保险，当即向被告报案。此情形并非属于案涉保险款第十二条中“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”的情况。建德市新安江街道社区卫生服务中心属于社区医疗机构，三原告提供了该机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，用以证明被保险人黄金荣系摔伤，导致呼吸衰竭死亡的事实，其已经完成了初步证明责任。虽然公安、司法机关对被保险人黄金荣未进行尸检，但是被告人寿保险公司仍可以采取现场访问、亲临医院调查黄金荣生前有无疾病的就诊记录等必要的措施，以进一步确定案涉保险事故的原因、性质、伤害程度等。因此，被告人寿保险公司在证明保险事故发生的原因和性质的过程中存在过错，在最终没有证据证明或者不能排除黄金荣不是由于意外伤害死亡的情况下，应当承担举证不利的后果，即赔付保险金。

综上所述，原告谢彩琴、黄飞、黄建友的诉讼请求，有事实和法律根据，本院予以支持。被告人寿保险公司所提的相关抗辩意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十二条、第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司于本判决生效后十日内支付原告谢彩琴、黄飞、黄建友保险金人民币5000元。

当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取计人民币25元，由被告中国人寿保险股份有限公司建德市支公司负担。

当事人在本判决书生效后十五日内到本院办理诉讼费用结算手续，逾期不交纳应负担的诉讼费用的，依法强制执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。

审判员叶碧川

书记员李英

二〇一九年十二月三十日